Réforme des SSIAD : où en est-on dans la création de SAD mixtes ?

Les rapprochements de Services de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD) et des Services d’Aide et d’Accompagnement à Domicile (SAAD) génèrent aujourd’hui un fort volume de projets mais encore très peu d’aboutissements concrets. La réforme, assouplie par la loi « Bien vieillir » d’avril 2024, redonne de l’air aux acteurs tout en renforçant l’objectif final : créer une entité juridique unique de Soins à domicile (SAD) mixte. Les solutions possibles sont nombreuses :

• fusion,
• Groupements de Coopération Sociale et Médico-sociale (GCSMS)
• exploitant,
• convention transitoire…

Mais toutes nécessitent une compréhension fine de leurs effets territoriaux, économiques et organisationnels. Dans cet article, nous présentons les types de rapprochements réellement observés, les montages juridiques mobilisables et les difficultés souvent rencontrées. L’objectif : donner aux dirigeants du secteur médico-social une vision claire et opérationnelle de l’état d’avancement de la réforme.

Une réforme qui avance lentement

La tendance nationale est nette : si les rapprochements sont nombreux sur le papier, très peu ont été concrétisés jusqu’à présent. Les SSIAD peinent toujours à s’unifier avec un SAAD dans une entité juridique unique, alors même que l’obligation est inscrite dans les textes. La loi « Bien vieillir » du 8 avril 2024 reconnaît cette difficulté et accorde un délai supplémentaire jusqu’au 31 décembre 2025 pour transformer les SSIAD en SAD mixtes. Elle ouvre également une porte importante : la possibilité de passer par un conventionnement ou un GCSMS non exploitant durant une période transitoire pouvant aller jusqu’à cinq ans.
Cette souplesse législative vise à permettre aux structures déjà engagées dans un rapprochement mais, bloquées pour des raisons juridiques, fiscales, financières, RH ou territoriales, de sécuriser leur trajectoire.

Les rapprochements en pratique : ce qui se passe réellement sur le terrain

Associations et structures publiques : un cas fréquent

La grande majorité des démarches observées concernent des rapprochements entre associations gestionnaires de SSIAD ou SAAD et des Centres communaux d’actions sociales (CCAS) / Centres intercommunal d’actions sociales (CIAS), hôpitaux ou EHPAD publics.

Les montages courants sont :

• Le GCSMS exploitant, dans lequel les membres (associatifs et publics) transfèrent leurs autorisations pour créer un SAD mixte porté collectivement ;

• Le portage unique, où un seul gestionnaire (souvent un CCAS/CIAS ou une association) détient l’autorisation, les autres restant liés par convention (mise à disposition, sous-traitance partielle, articulation des interventions).

Certaines situations illustrent les limites du cadre actuel. Par exemple, des CCAS membres d’un GCSMS ont découvert que ce montage n’était pas compatible avec l’obligation d’entité juridique unique. En effet, cela nécessite le transfert de personnels soumis à des règles distinctes. Les contraintes juridiques et sociales de chacune des parties peuvent au premier abord sembler difficilement conciliables.

Associations et structures privées lucratives : des rapprochements plus rares

Ces rapprochements existent, mais concernent une minorité de situations.
Les schémas classiques sont :

• la fusion-absorption, où l’association transfère sa branche d’activité à une structure privée déjà autorisée ;

• le GCSMS multi-acteurs, qui peut associer public, privé non lucratif et privé lucratif autour d’un projet commun de SAD mixte.

Les enjeux fiscaux liés à cette forme de rapprochement sont nombreux et impactent le modèle économique de la nouvelle structure. Il est essentiel d’étudier en amont le projet sous tous ces angles. Il convient de ne pas négliger le travail sur la culture managériale issue de structures aux valeurs hétérogènes.

Public–Privé : coopérations ciblées

Les montages les plus utilisés sont ici :

• le GCSMS ou le GTSMS, souvent comme solution de coopération structurante ;

• le transfert ou la reprise d’activité, particulièrement pour des SSIAD publics.

Ces opérations permettent d’unifier les activités aide et soin, mais nécessitent un travail important sur les impacts RH, notamment pour les personnels soumis à des conventions collectives différentes. Il soulève aussi la problématique de gouvernance pouvant être limitée à certains acteurs.

5 grandes familles de montages juridiques réellement mobilisés

La littérature juridique et les retours terrain convergent sur cinq types de montages :

1. Fusion entre associations

Ce montage classique, permet de créer une entité unique, mais il exige de faire des choix en matière de gouvernance et de consacrer du temps dans l’harmonisation RH.

2. Apport partiel d’actif ou scission

Utilisé pour isoler l’activité domicile dans une structure dédiée, notamment lorsque l’association gère d’autres établissements (hébergement, handicap…).

3. GCSMS exploitant

Considéré comme « parfaitement adapté » à la réforme, notamment selon l’ARS.
C’est le montage le plus équilibré pour mutualiser les autorisations tout en respectant les enjeux de gouvernance.

4. Conventionnement transitoire SSIAD–SAAD

Introduit par la loi du 8 avril 2024, il permet d’obtenir une autorisation de SAD mixte sans disposer immédiatement d'une entité unique durant cinq ans maximums. Ce laps de temps doit toutefois permettre de travailler un projet et un montage juridique adéquat.

5. Transfert ou reprise d’activité

Particulièrement utilisé dans les structures publiques, sous contrôle ARS et Département.

Les principales difficultés rencontrées… et comment les contourner

Les territoires d’intervention

Les SSIAD et SAAD n’ont pas historiquement les mêmes périmètres.
Or la réforme exige un territoire d’intervention unique.
Cela entraîne :

• des redécoupages,
• parfois l’abandon ou la reprise de zones.

Les solutions observées reposent sur une construction du projet au niveau intercommunal ou départemental et, souvent, sur la création de GCSMS territoriaux.

Entité juridique unique et groupements existants

De nombreux GCSMS actuels ne répondent pas aux exigences du SAD mixte.
Les solutions types :

• transformation en GCSMS exploitant ;
• désignation d’un porteur unique et repositionnement du groupement.

Les enjeux RH et économiques

Le rapprochement de conventions collectives différentes reste le point le plus sensible du terrain.
De plus, la nouvelle tarification des SSIAD et SAD mixtes impose de recalculer entièrement l’équilibre économique.

La plupart des rapprochements réussis commencent par une étude d’impact RH et financière, souvent financée via les ARS ou Départements, puis s’engagent dans un rapprochement progressif (GCSMS, conventionnement) avant une fusion en s’appuyant sur une réflexion stratégique et organisationnelle.

La gouvernance multi-acteurs

Les acteurs publics, associatifs et privés n’ont pas la même culture de gouvernance.
Sans cadre clair, les projets peuvent devenir instables.
Les démarches réussies reposent sur :

• des statuts ou conventions très détaillés,
• une gouvernance en collèges,
• des comités de suivi partagés.

Soins à domicile : passez à l’action avec un accompagnement structuré

La réforme SSIAD/SAAD/SPASAD place aujourd’hui les directions face à des choix structurants. Les solutions existent, mais leur mise en œuvre nécessite une maîtrise fine des logiques territoriales, des impacts RH, des modèles économiques et des outils juridiques disponibles. Dans ce contexte, TGS France accompagne les acteurs du secteur médico-social dans la structuration de leurs rapprochements, la sécurisation de leurs montages, l’analyse d’impact, la création de GCSMS, la préparation des fusions et la conduite du changement auprès des équipes.